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miércoles, 15 de febrero de 2023

Análisis de Causa Raíz y las barreras en la prevención. El Modelo del Queso Suizo de Reason.

Una causa raíz es una causa fundamental por la que sucedió algo (falló un proceso, se generó una no conformidad, hubo una queja, o cualquier evento que deba ser investigado). En general, no es la causa que parece ser más evidente, sino que hay que profundizar bastante en el análisis para llegar hasta la causa raíz (de ahí su nombre). Este análisis es generalmente sistemático y se utiliza alguna metodología específica para llevarlo a cabo: desde un simple brainstorming, hasta técnicas más específicas como un Diagrama de Ishikawa, un Diagrama de Pareto, 5 "¿Por qué?”, u otra.

El principal desafío está, precisamente, en determinar si las causas obtenidas mediante el análisis son las consideradas raíz (las que realmente dispararon el evento) o son solo causas subyacentes a las evidentes (o proximales, por su “proximidad” al evento).

Una manera de diferenciarlas es aplicar una serie de preguntas sobre cada causa, para determinar si estamos frente a una causa raíz o proximal. Estas 3 preguntas pueden ayudarnos:

  • Pregunta 1: Si la causa no hubiese estado presente, ¿hubiese ocurrido de todas maneras el evento?
  • Pregunta 2:  Si la causa es eliminada o solucionada, ¿se podrá repetir el evento?
  • Pregunta 3:  Si la causa es eliminada o solucionada, ¿se podrán dar de nuevo las mismas condiciones que favorecieron la ocurrencia del evento?


Image by kotsios from Pixabay

Una vez que identificamos la causa raíz (o las causas), se deben definir e implementar acciones de mejora para evitar que el evento vuelva a ocurrir. Pero… ¿qué barreras tienen las organizaciones y otros sistemas, que hacen que estos eventos ocurran? En algunos campos, como la salud y la aviación, se utiliza un modelo planteado en la década de 1990 por James T. Reason. El Modelo de Reason, más conocido como el Modelo del Queso Suizo (Swiss Cheese Model), representa la ocurrencia de fallos. Simbólicamente, consiste en una serie apilada y alineada de rebanadas de queso suizo (con agujeros). Estos agujeros, con diferentes tamaños, están dispuestos en distintas posiciones en cada rebanada. Es decir, que cuando en ciertas condiciones hay un agujero en cada rebanada que queda alineado con agujeros de las otras rebanadas, el fallo tiene un “camino” por el cual pasar. Incluso se considera el tamaño de cada agujero, ya que nos da una noción de la probabilidad de ocurrencia. Si alguna componente del sistema tiene agujeros más grandes, hay mayor probabilidad de que coincida con otros agujeros. Es más vulnerable a fallos. Otra conclusión que podemos sacar de este modelo es que ninguna acción en si misma es suficiente para prevenir la ocurrencia.

Durante la epidemia de COVID-19 este modelo adquirió mayor popularidad. Se planteó que el contagio ocurría cuando los agujeros de cada protección se alineaban. Cada protección tenía sus agujeros, al no ser 100% efectivas. Supongamos que las medidas son:

  • Distanciamiento social
  • Lavarse las manos
  • Limpieza y desinfección de los ambientes
  • Uso de cubrebocas
  • Vacunación

Ninguna medida en sí evita el contagio completamente, aunque sí reduce su probabilidad de ocurrencia.



En la prevención de accidentes aéreos también se suele utilizar este modelo.

¿Lo conocías?


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lunes, 15 de abril de 2019

¿Qué son los Círculos de Calidad?

A principios de los años '60 del siglo pasado, Kaoru Ishikawa definió al Control de la Calidad (QC) como la actividad destinada a "comprobar si el trabajo se está haciendo de acuerdo con las políticas, las órdenes, los planes y las normas y, si no, adoptar la acción para corregir cualquier desviación y evitar su reaparición, y luego seguir con el plan". Esto representaba un cambio de paradigma sobre lo que se conocía hasta el momento como "control", en donde la mayor parte de las personas de la organización sólo acataban órdenes y poco sabían sobre la importancia de su función y cómo se interrelacionaba con el resto de los procesos. Los canales de comunicación no estaban bien definidos, y existían muchas veces contradicciones entre órdenes por el mismo desconocimiento. Sólo directivos y mandos medios conocían los procesos, mientras que los operarios se limitaban a su tarea. Ishikawa planteó que esta nueva definición de QC estaba íntimamente relacionada con la mejora. No había mejora sin QC. Al aplicar los conceptos del QC, la mejora aparecería de manera natural. Existían, además, dos tipos de mejora. Por un lado, la mejora del entorno inmediato. Es decir, cualquier mejora sobre nuestro proceso o espacio de trabajo, de manera aislada. Por el otro, las mejoras a escala total. Estas últimas, implicaban una mejora para la organización de manera global, y estaba basada en las prioridades de esta. 

En el caso de la mejora del entorno inmediato, se definieron los Círculos de Calidad. Un Círculo de Calidad (CC) no es más que un grupo de trabajo formado por personas de un mismo área, bajo supervisión común, que se reúne con una periodicidad predefinida para tratar algún tema relacionado a una mejora o a resolución de problemas. Esta actividad es voluntaria, y debe contar con algún líder o facilitador que promueva la realización de las reuniones, así como la participación activa de todos los integrantes. Este facilitador deberá, a su vez, tener llegada a la Dirección. Esto garantiza que, de surgir alguna necesidad, se contará con los recursos necesarios para la mejora o la resolución del problema.



¿Por dónde comenzamos?


Como toda iniciativa pro mejora, debemos empezar por convencer a la Dirección. Sin su apoyo o comprensión, difícil será que funcione. Debemos ser claros a la hora de mostrar la sencillez de la implementación y las ventajas que puede traer aparejadas.

Luego, cada área deberá encargarse de convocar a quienes les interese. ¡Recordemos que es voluntario!. La participación debe ser desinteresada (más allá del interés por mejorar, claro) y espontánea.

Una vez definidos los CC por área, cada uno de ellos deberá establecer su forma de trabajar. Se tendrá que definir una metodología de trabajo, así como la frecuencia de reunión y la duración de las mismas. Es muy importante este punto, para que la técnica sea efectiva. Todo esto depende mucho del tipo de organización o la actividad del área. Un formato típico, por ejemplo, es realizar una reunión semanal de una hora de duración y tratar un único tema. Si existen muchos problemas a resolver, se deberá establecer alguna manera de priorizarlos. El prioritario es el único que será tratado en esa reunión, lo que permitirá tener mayor foco y ser más efectivos. Es importante evitar distracciones sobre otros temas, que el que está siendo tocado. Esta duración preestablecida nos da una cota, para no extendernos más allá de lo necesario. Si vemos que, sistemáticamente, el tiempo no es suficiente, lo extendemos en las próximas reuniones. O viceversa.  Una vez que comiencen a funcionar, parte del tiempo seguramente se irá analizando resultados de acciones previas y otra parte en el tratamiento de nuevos temas. Esto debería sistemátizarse también, definiendo tiempos disponible para cada actividad.

Para el análisis y resolución de problemas, podemos utilizar cualquiera de las técnicas que ya venimos viendo en otras publicaciones (Diagramas de Ishikawa, 5 ¿por qué?, Diagrama de Pareto, 7 pasos de Toyota, etc). Habitualmente, cuando son creados los CC se tratarán temas más sencillos. Con el tiempo, y la formación adecuada, se adquirirá una madurez tal que permitirá resolver situaciones más complejas.

No existe un tamaño definido para los CC. Habría que buscar un equilibrio. Entre 4 y 6 personas suele ser suficiente. 


La importancia de la formación


Al tratarse de un grupo heterogéneo, es probable que los niveles de formación sean muy diferentes. Para esto, deberá definirse una formación mínima para todos los integrantes. Es importante que el facilitador detecte estas diferencias y trabaje sobre ellas. Podemos comenzar con capacitaciones básicas sobre el uso de las herramientas de mejora. Luego, una vez que aumente el nivel general, podemos trabajar sobre cuestiones más complejas y específicas. El líder del círculo tendrá que realizar un seguimiento permanente de la formación de su CC, y corregir cualquier desvío.


Qué sí y qué no tratar en un CC


En las reuniones de los CC se deberán abordar temas netamente operativos. Por ejemplo, podemos trabajar sobre aspectos tales como costos, plazos, procesos que no agregan valor,  calidad de producto o procesos, seguridad o salud del trabajador, por mencionar algunos. 

Los CC no son el medio para tratar temas de índole personal, condiciones laborales, sindicales, así como quejas sobre compañeros, superiores o subordinados.




Apoyo externo y madurez de los CC


En un principio, es conveniente que exista alguien que supervise el funcionamiento de los CC de la organización. Generalmente, esto es realizado por algún responsable de gestión de la calidad. Si bien los CC poseen cierta autonomía, en un principio suele ser necesario que externamente sean controlados, para evitar desvíos o irregularidades. Cuando estos alcancen la madurez suficiente, es posible que se independicen y trabajen de manera autónoma.

Como toda técnica de origen japonesa, ha tenido aplicación dispar en occidente. Es extraño, ya que el concepto es muy sencillo de aplicar, útil e intuitivo. Con más de 50 años, se sigue aplicando, sin grandes cambios.




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jueves, 28 de marzo de 2019

Kaizen Blitz: mejora radical y de rápida aplicación

Otra de las variantes de la aplicación de la filosofía Kaizen es Kaizen Blitz. Etimológicamente hablando, 'blitz' es una palabra alemana que significa ´relámpago'. Algunos autores aseguran que viene de acortar la expresión 'blitzkrieg', utilizada para denominar a un tipo de ataque de guerra: literalmente, una guerra relámpago. Esta consiste en un bombardeo intenso para confundir al enemigo y así atacarlo rápida y sorpresivamente. Pero dejemos esta desafortunada analogía bélica como una anécdota. Quedémonos con la asociación a un relámpago. Kaizen Blitz, a diferencia de lo que estamos acostumbrados con kaizen convencional, busca una mejora sustancial, en un área bien específica y en el corto plazo. Requiere de mucho foco en el aspecto a mejorar, y exige un alto grado de involucramiento. Como en toda iniciativa de mejora, todos los integrantes de la organización deben participar, pero aquí se requiere de un compromiso adicional ya que el sistema no admite prueba y error, por la intensidad y el poco tiempo disponible.

¿Cómo funciona?

En primer lugar, debemos armar un equipo de trabajo con representantes de todas las áreas. A través de algún sistema de sugerencias (como teian seido o brainstorming) podemos obtener un conjunto de problemas. Quizás más de lo que podamos procesar, y con diferentes grados de importancia. Para esto, necesitaremos aplicar algún sistema de priorización (matriz de priorización, por ejemplo). 

Una vez que definimos qué problema atacaremos, como prioritario, debemos analizar las causas raíz. Aquí usaremos cualquiera de los métodos conocidos: 5 por qué, Diagrama de Ishikawa, genchi genbutsu / genba walk, o cualquier otro y/o combinaciones de ellos.

El siguiente paso es consultar a los afectados qué solución proponen, conocidas ya las causas raíz principales. A partir de esta información, haremos una selección y desarrollaremos las soluciones. También haremos un análisis de los riesgos asociados.

Kaizen Blitz es un tipo de evento kaizen, pero cuyo tiempo de aplicación es muy corto. Generalmente no lleva más de un par de semanas hasta que la mejora haya sido realizada. 

Hay que tener especial cuidado en organizaciones en donde la resistencia al cambio es alta, ya que este tipo de mejoras radicales suelen ser las que más oposición generan. Se deberá trabajar sobremanera en este aspecto.

¿Conocias kaizen blitz? ¿Tienes experiencia en esta técnica? Déjanos tu comentario.



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miércoles, 2 de enero de 2019

Técnica de los 7 Diamantes para la Resolución de Problemas de Manufactura

Así como Ford se basó en el modelo de las 8D o Toyota en su Técnica de 7 Pasos, el otro gigante automotriz (General Motors) también desarrolló una manera estructurada de resolver sus problemas de manufactura. La Técnica de los 7 Diamantes es una herramienta utilizada por GM, e incorporada por otras organizaciones manufactureras, para la resolución de problemas de manera secuencial y estandarizada. Esta técnica se caracteriza por un análisis exhaustivo del correcto funcionamiento de los procesos y de que las herramientas y maquinaria estén siendo utilizadas correctamente, y que funcionen de manera adecuada. Su nombre proviene del formato secuencial que posee, ya que se utilizan siete decisiones, que en un diagrama de flujo se representan generalmente a través de un rombo o diamante.

Los primeros "diamantes" buscan que el área de Manufactura resuelva el problema, antes de involucrar al personal de Ingeniería, quienes ya pueden analizar más en detalle el tema. Es decir, que no podemos recurrir a Ingeniería hasta que no descartemos que el proceso esté funcionando correctamente (proceso dentro de su capacidad, herramientas adecuadas y en funcionamiento normal, uso de partes correctas, procedimientos estandarizados, etc.). Si todo eso se cumple, y el problema persiste, se trata de algo más profundo y debe participar Ingeniería con herramientas más complejas. Cada etapa tiene, además, diferentes responsabilidades. Lo vemos con un poco más de detalle:

Los diamantes 1 al 3 se utilizan para verificar que el proceso de fabricación siga lo establecido en el diseño correspondiente, dando respuesta a las siguientes preguntas:
  • Diamante 1: ¿el proceso es el correcto?
  • Diamante 2: ¿las herramientas/maquinaria son las correctas?
  • Diamante 3: ¿las partes utilizadas son las correctas?
Aquí, los responsables generalmente pertenecen a los sectores de Producción y/o Mantenimiento.  Los desvíos con respecto a lo previsto deben ser corregidos y validados, con el apoyo técnico de Ingeniería. Las herramientas más utilizadas en este análisis son las que ya conocemos: Diagrama de Ishikawa, Método de los 5 ¿por qué? y brainstorming. Se suele utilizar una hoja de chequeo para registrar el resultado de los pasos 1, 2 y 3.

El diamante 4 se encarga de analizar la calidad de las partes, más allá de que sean las correctas. Aquí participan habitualmente los equipos especializados en resolver problemas de producción (conocidos como PRT - Problem Resolution Team) y el personal de SQA (Aseguramiento de la Calidad del Software). Es común que este diamante se subdivida en dos. La parte 4a pertenece al análisis del PRT y la parte 4b al de SQA.

Luego, el análisis pasa una especie de "filtro" que plantea si un cambio de proceso resuelve realmente el problema o no. Esto ya pertenece al diamante 5, precisamente a la fase 5a. Esto es resuelto por un Ingeniero de Manufactura, ya que requiere un alto grado de especialización.

Los diamantes 5b al 7 contemplan un análisis mucho más complejo, del tipo ingenieril. Se incluyen técnicas estadísticas y de análisis de diseño. Generalmente, esta etapa es cubierta por Ingenieros en Calidad (QE) e Ingenieros de Diseño. Para la etapa 5b se utiliza con frecuencia la técnica Red X, que vimos en una publicación anterior. No entraremos en mayores detalles en el resto del análisis, por su complejidad.

Todo lo expuesto anteriormente es volcado, habitualmente, en un registro conocido como Resumen de Comunicación del Problema (PCB, por Problem Communication Brief). El PCB contiene de manera sintética lo obtenido en cada etapa, incluyendo el planteo inicial del problema y las técnicas aplicadas para obtener causas raíz, gráficas, análisis de ocurrencias y otros aspectos.
Modelo típico de PCB
FUENTE: "IBC Vehicles - Standard Problem Solving Process - 7 Diamonds"



viernes, 9 de diciembre de 2016

Hansei: aprendiendo a aprender de los errores

"Sin hansei es imposible tener kaizen. En el hansei japonés, cuando haces algo mal, al principio te sientes realmente triste. Luego debes crear un plan para el futuro para resolver ese problema y creer sinceramente que nunca cometerás ese tipo de errores nuevamente. Hansei es una mentalidad, una actitud. Hansei y kaizen van de la mano." George Yamashina (responsable durante los años noventa del Toyota Technical Center en Estados Unidos)
Uno de los legados más importantes de la cultura japonesa ancestral es, sin duda, el concepto de hansei. Alineado con la necesidad de mejorar todos los días un poco que plantea el kaizen (recordemos, "hoy mejor que ayer, mañana mejor que hoy"), surge esta filosofía tan poderosa. Aprender de los errores a través de la autoreflexión y la autocrítica, sin culpa, aunque con la firme convicción que no volveremos a cometerlos. Los errores son sencillamente oportunidades para aprender.

Hansei (反省) significa precisamente eso: reflexión, introspección. Mirar hacia adentro con el sólo objeto de reconocer que nos equivocamos, por qué y actuar en consecuencia para evitar que vuelva a ocurrir. Este concepto fue el más difícil de asimilar por las organizaciones occidentales. Hasta el mismo Toyota, que desde sus inicios practicaba el hansei en sus plantas japonesas, tardó décadas en incorporarlo en sus filiales del mercado norteamericano.

El aprendizaje de los errores no es sólo una forma de actuar del individuo. Puede ser aplicada a organizaciones enteras. Organizaciones que aprenden, u organizaciones inteligentes tal como las definiera el genial Peter Senge en "La Quinta Disciplina" a principios de los años noventa:
"(...) organizaciones donde la gente expande continuamente su aptitud para crear los resultados que desea, donde se cultivan nuevos y expansivos patrones de pensamiento, donde la aspiración colectiva queda en libertad, y donde la gente continuamente aprende a aprender en conjunto."
En un contexto que cambia velozmente, cada vez más, es fundamental que estemos preparados para adaptarnos. Ésta es hoy la única manera de sobrevivir. Desarrollarnos y crecer sólo es posible si aprendemos a aprender, a desarrollar nuevos patrones de pensamiento. Toyota es una organización que aprende. Ha logrado implementarlo con éxito mediante un pensamiento basado en el ciclo PDCA para la eliminación de los desperdicios (muda).

Hansei forma junto a kaizen uno de los 14 Principios de la filosofía Toyota, base de los Sistemas de Producción Toyota (TPS), que estableciera Jeffrey Liker en su afamado libro 'The Toyota Way' (2004). Recordemos este punto:
"Principio Nº 14: Convertirse en una organización que aprende a través de reflexiones constantes (hansei) y mejora continua (kaizen)."
En Toyota, el concepto de hansei está firmemente arraigado en su gente. Un concepto simple, pero a veces difícil de implementar. En Occidente, la tendencia a la culpa o la estigmatización suele ser la consecuencia natural de los errores. Los japoneses, en cambio, sacan provecho de ellos a través de una serie de pasos sencillos:
  • Reconocer el error
  • Determinar la causa raíz del problema subyacente
  • Proveer medidas efectivas, acciones correctivas
  • Empoderar a la gente para implementar esas acciones
  • Contar con un proceso que permita transferir el conocimiento adquirido a las personas correctas, para que pase a formar parte del repertorio de entendimiento y comportamiento de la compañía.
Uno de los pasos fundamentales para el éxito de un evento hansei es la correcta determinación de la causa raíz de los problemas que originaron el error. Para esto se suele utilizar con mayor frecuencia la técnica de los 5 ¿por qué? que explicamos en una publicación anterior. También existen otras metodologías, como la realización de Diagramas de Ishikawa, o la Resolución Práctica de Problemas en 7 Pasos como veremos en la próxima publicación.




Recomendamos leer...

'La Quinta Disciplina' - Peter Senge (1990)


'The Toyota Way' - Jeffrey Liker (2003), versión original
'Las claves del éxito de Toyota' - Jeffrey Liker (2004), versión en español
'Toyota. Principios y fortalezas de un
 modelo de empresa' - María Daniela Pascual (2012)





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