miércoles, 15 de febrero de 2023

Análisis de Causa Raíz y las barreras en la prevención. El Modelo del Queso Suizo de Reason.

Una causa raíz es una causa fundamental por la que sucedió algo (falló un proceso, se generó una no conformidad, hubo una queja, o cualquier evento que deba ser investigado). En general, no es la causa que parece ser más evidente, sino que hay que profundizar bastante en el análisis para llegar hasta la causa raíz (de ahí su nombre). Este análisis es generalmente sistemático y se utiliza alguna metodología específica para llevarlo a cabo: desde un simple brainstorming, hasta técnicas más específicas como un Diagrama de Ishikawa, un Diagrama de Pareto, 5 "¿Por qué?”, u otra.

El principal desafío está, precisamente, en determinar si las causas obtenidas mediante el análisis son las consideradas raíz (las que realmente dispararon el evento) o son solo causas subyacentes a las evidentes (o proximales, por su “proximidad” al evento).

Una manera de diferenciarlas es aplicar una serie de preguntas sobre cada causa, para determinar si estamos frente a una causa raíz o proximal. Estas 3 preguntas pueden ayudarnos:

  • Pregunta 1: Si la causa no hubiese estado presente, ¿hubiese ocurrido de todas maneras el evento?
  • Pregunta 2:  Si la causa es eliminada o solucionada, ¿se podrá repetir el evento?
  • Pregunta 3:  Si la causa es eliminada o solucionada, ¿se podrán dar de nuevo las mismas condiciones que favorecieron la ocurrencia del evento?


Image by kotsios from Pixabay

Una vez que identificamos la causa raíz (o las causas), se deben definir e implementar acciones de mejora para evitar que el evento vuelva a ocurrir. Pero… ¿qué barreras tienen las organizaciones y otros sistemas, que hacen que estos eventos ocurran? En algunos campos, como la salud y la aviación, se utiliza un modelo planteado en la década de 1990 por James T. Reason. El Modelo de Reason, más conocido como el Modelo del Queso Suizo (Swiss Cheese Model), representa la ocurrencia de fallos. Simbólicamente, consiste en una serie apilada y alineada de rebanadas de queso suizo (con agujeros). Estos agujeros, con diferentes tamaños, están dispuestos en distintas posiciones en cada rebanada. Es decir, que cuando en ciertas condiciones hay un agujero en cada rebanada que queda alineado con agujeros de las otras rebanadas, el fallo tiene un “camino” por el cual pasar. Incluso se considera el tamaño de cada agujero, ya que nos da una noción de la probabilidad de ocurrencia. Si alguna componente del sistema tiene agujeros más grandes, hay mayor probabilidad de que coincida con otros agujeros. Es más vulnerable a fallos. Otra conclusión que podemos sacar de este modelo es que ninguna acción en si misma es suficiente para prevenir la ocurrencia.

Durante la epidemia de COVID-19 este modelo adquirió mayor popularidad. Se planteó que el contagio ocurría cuando los agujeros de cada protección se alineaban. Cada protección tenía sus agujeros, al no ser 100% efectivas. Supongamos que las medidas son:

  • Distanciamiento social
  • Lavarse las manos
  • Limpieza y desinfección de los ambientes
  • Uso de cubrebocas
  • Vacunación

Ninguna medida en sí evita el contagio completamente, aunque sí reduce su probabilidad de ocurrencia.



En la prevención de accidentes aéreos también se suele utilizar este modelo.

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1 comentario :

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