El principal desafío está, precisamente, en determinar si las causas obtenidas mediante el análisis son las consideradas raíz (las que realmente dispararon el evento) o son solo causas subyacentes a las evidentes (o proximales, por su “proximidad” al evento).
Una manera de diferenciarlas es aplicar una serie de preguntas sobre cada causa, para determinar si estamos frente a una causa raíz o proximal. Estas 3 preguntas pueden ayudarnos:
- Pregunta 1: Si la causa no hubiese estado presente, ¿hubiese ocurrido de todas maneras el evento?
- Pregunta 2: Si la causa es eliminada o solucionada, ¿se podrá repetir el evento?
- Pregunta 3: Si la causa es eliminada o solucionada, ¿se podrán dar de nuevo las mismas condiciones que favorecieron la ocurrencia del evento?
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| Image by kotsios from Pixabay |
Una vez que identificamos
la causa raíz (o las causas), se deben definir e implementar acciones de mejora
para evitar que el evento vuelva a ocurrir. Pero… ¿qué barreras tienen las
organizaciones y otros sistemas, que hacen que estos eventos ocurran? En
algunos campos, como la salud y la aviación, se utiliza un modelo planteado en la
década de 1990 por James T. Reason. El Modelo de Reason, más conocido
como el Modelo del Queso Suizo (Swiss Cheese Model), representa la
ocurrencia de fallos. Simbólicamente, consiste en una serie apilada y alineada de
rebanadas de queso suizo (con agujeros). Estos agujeros, con diferentes
tamaños, están dispuestos en distintas posiciones en cada rebanada. Es decir,
que cuando en ciertas condiciones hay un agujero en cada rebanada que queda
alineado con agujeros de las otras rebanadas, el fallo tiene un “camino” por el
cual pasar. Incluso se considera el tamaño de cada agujero, ya que nos da una
noción de la probabilidad de ocurrencia. Si alguna componente del sistema tiene
agujeros más grandes, hay mayor probabilidad de que coincida con otros
agujeros. Es más vulnerable a fallos. Otra conclusión que podemos sacar de este
modelo es que ninguna acción en si misma es suficiente para prevenir la
ocurrencia.
Durante la epidemia de COVID-19
este modelo adquirió mayor popularidad. Se planteó que el contagio ocurría cuando
los agujeros de cada protección se alineaban. Cada protección tenía sus
agujeros, al no ser 100% efectivas. Supongamos que las medidas son:
- Distanciamiento social
- Lavarse las manos
- Limpieza y desinfección de los ambientes
- Uso de cubrebocas
- Vacunación
Ninguna medida en sí evita
el contagio completamente, aunque sí reduce su probabilidad de ocurrencia.
En la prevención de
accidentes aéreos también se suele utilizar este modelo.
¿Lo conocías?
